第147章 看起来像是主任大查房（2/2）
汇报结束后，林建东给出了很高评价。
“你做得很好，在资料不够的时候，没有急着给疾病命名，这一点很好！”
顾言最终得到九十四分。
陈越第二个汇报，得分九十二。
苏晚和刘雅琪的表现依旧稳定，两人的病例都没有出现太大意外。
轮到李想的时候，他依靠清楚的病理分析拿到九十分以上。
第五名结束以后，徐弘毅看了一眼手卡。
“下一位，陆仁。”
报告厅里，立刻响起了热烈的掌声。
陆仁拿着记录走上台。
上台后，他没有立刻开始汇报，先将一张简单的时间轴投到屏幕上。
六次晕厥！
第一次，运动中。
第二次，追赶公交车。
第三次，争吵后。
第四次，搬重物时。
第五次，突然受惊。
第六次，爬楼过程中。
在时间轴的
静息检查多次正常，发作时心电证据缺失。
陆仁开口说道：“这名患者的难点，不在检查少，相反他在三年内去过五家医院，常规检查已经做了很多。真正缺少的是发作时的心电记录，以及将六次晕厥放到一起分析！”
他没有先报最终诊断，而是从第一次的问诊讲起。
运动中晕厥为何比长时间站立后晕厥更需要警惕？
发作前缺少恶心、出汗等表现意味着什么？
患者醒来后很快恢复，又为何不能因此排除心源性因素？
他讲的这些内容，都没有堆医学名词，直播间里的普通观众也能听明白。
“患者两次动态心电图正常，原因可能很简单，戴监护的两天，他没有运动，也没有发生心悸，检查没有记录到异常，只能说明那两天没有发作。”
大屏幕切换到救护车留下的心电图。
“这一张图曾被报告为窦性心动过速伴少量室性早搏，单看两枚早搏，无法确定诊断，结合它是在情绪诱发晕厥后十几分钟记录，意义便不同了。”
接下来是家族史。
十七岁哥哥，游泳时突然沉水，既往有运动后晕厥。
十六岁妹妹，跑步和受惊后心悸、眼前发黑。
当这条家族线被单独放出来时，报告厅里不少人的神情都变了。
陆仁继续说道：“我在第一次提交诊疗计划时，将心源性晕厥放在首位，没有直接要求运动试验，患者已经拒绝检查，而且当时尚未完成风险评估，持续心电监护对他的负担更小，也不会主动增加心率。”
“后面的发作存在偶然性，即使当天没有记录到室速，我仍会建议他接受住院监护，并在完整抢救条件下进一步评估。”
他说到这里，放出经过处理的心电图。
双向性室性心动过速！
“结合患者年龄、诱因、正常的心脏结构以及家族史，首先考虑儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。”
诊断讲完以后，陆仁没有停下，而是继续说起急性期以后的问题。
患者不能因为一次转复便直接离院，也不能将除颤器械当成唯一办法。
减少交感刺激、规范使用β受体阻滞剂、评估联合用药以及严格管理运动风险，都要由心律失常团队完成。
若药物治疗下仍反复发作，再进一步评估其他方案！
更重要的是，家属同样需要筛查。
“患者妹妹的静息心电图正常，却在运动中心率升高后出现不同形态的室性早搏和成对早搏。”
“检查及时停止，没有诱发持续室速，她的结果支持家族性疾病可能，下一步需要完善遗传评估和长期随访。”
汇报到这里，其实已经超出了节目要求的“初步诊断”。
但是，陆仁还提交了一页改进建议。
对于四十岁以下不明原因晕厥患者，病史采集中应明确记录发作体位、运动和情绪诱因、恢复过程以及年轻亲属猝死情况。
静息检查正常时，不能轻易结束心源性风险评估。
跨医院就诊的资料应尽可能按照发作时间重新整理，避免每到一家医院都从头开始。
屏幕上的最后一页，只有一句话。
发现一名患者后，诊疗不应停在一个人身上！
报告厅安静了几秒，徐弘毅看了一眼计时器。
陆仁用了十一分四十八秒，并没有超时。
林建东是第一个提问的：“如果许卓当天没有生气，没有出现室速，你怎么继续？”
“先建立信任，让他明白既往检查为什么没有发现问题。”
“争取住院监护，在安全条件下评估运动试验。”
“患者仍旧拒绝时，记录风险告知，联系家属，同时给出明确的运动限制和复诊警示。”
林建东继续道：“既然CPVT可能导致心搏骤停，你的诊疗计划中，为什么不直接建议植入除颤器？”
陆仁没有犹豫，直接开口道：“这需要看患者是否发生过心搏骤停，以及规范药物治疗后是否仍有晕厥或室速。器械的放电可能增加交感兴奋，单独依靠器械并不能解决诱发机制，我们不能听到猝死风险，就直接跳到最后一步。”
林建东点了点头。
旁边一个评委接着问：“我想问一下陆医生，如果最后的基因检测是阴性呢？”
陆仁想了想，便道：“不能仅凭阴性结果排除，临床表型已经很典型，患者和妹妹仍需按照高风险心律失常管理。基因检测的结果主要帮助明确致病变异和家系筛查，不能代替发作心电证据！”
“你认为前面五家医院的漏诊，责任在哪里？”
这个问题有些尖锐，直播间弹幕也慢了一些。
陆仁停顿片刻，才缓缓开口：
“因为患者的病情具有间歇性，患者就诊时大多没有症状，静息检查也正常。”
“病历又分散在不同医院，每名医生看到的都是其中一段。”
“患者后来主动减少运动，进一步降低了捕捉异常的机会。”
林建东一笑：“所以，你觉得……没有责任？”
陆仁却是摇摇头：“不能这样概括，第一次运动中晕厥就应该提高对心源性原因的警惕，哥哥年轻时溺亡也值得追问。”
“可站在事后看病例，容易觉得每条线索都很明显。”
“回到当时，医生面对的是一次正常心电图和一名已经恢复的年轻患者。”
“我觉得，现在真正需要改进的是晕厥评估流程，不是找一个人承担全部问题！”
林建东看向身边几名评委，互相交流了几句。
陆仁的这句话，让他有些意外。
很多参赛者遇到类似问题，要么替前面的医生辩护，要么抓住“漏诊”制造冲突。
但是，陆仁却没有回避不足，也没有把自己放到事后全知的位置上。
整个问答，持续了近十分钟。
……
当陆仁走下台时，掌声明显比上台前更响！
赵宇坐在第一排，等陆仁回来便凑了过来，“我去，老陆啊，你管这个叫病例汇报？”
陆仁笑了笑：“要不然呢？”
赵宇嘴角一抽：“我怎么听着像科室大查房？”
“时间没超哈。”
“重点是时间吗？”赵宇压低声音，“你连流程改进都提了，给我们后面的人留条活路行不行？”
唐晓棠坐在旁边，“大哥，你好像已经汇报完了。”
赵宇不以为意：“所以我替王梓轩担心。”
隔了两个座位的王梓轩抬起头，“谢谢，不用了。”
台上，陆仁的评分很快就出来了。
问诊与查体，二十四分。
临床分析，三十分。
患者沟通，十八分。
后续诊疗计划，二十五分。
最后的总分，九十七。
暂列第一！