第187章 肠子都悔青了（1/2）

陆仁站得很直，视线落在幕布的CT上。

“我说说我的看法，不一定对，供各位老师参考。”

他顿了顿，虚空点了点幕布上的影像。

“首先说感染，患者莫西沙星用了整整五天，覆盖了常见的革兰阳性菌阴性菌，也覆盖了支原体衣原体军团菌这些非典型病原体，体温一点没退，病灶还在进展。

“痰培养两次阴性，降钙素原也在正常范围里，普通细菌感染基本可以排除。”

“结核和真菌方面，PPD阴性，G试验GM试验都是阴性，患者没有糖尿病，也没有长期用激素免疫抑制剂，没有相关接触史，可能性确实不大。当然，不能百分百排除，但优先级不高。”

他语速不快，一句是一句，没有多余的话。

前排的王医生本来想插话，嘴张了张，又闭上了！

“然后是肿瘤，细支气管肺泡癌确实可以表现为弥漫磨玻璃影，也会有咳嗽发热。”

“但患者三个月病程，没有咯血，没有明显体重下降，纵隔淋巴结也没肿大，肿瘤标志物如果没查的话可以查一个，但不是最优先考虑的方向。”

兰翔的眉头微微动了一下，但是没多说什么。

“刚才各位老师都提到了间质性肺疾病，这个大方向是对的。”

陆仁的话锋一转。

“但有个核心危险因素，大家提得不多，患者有五十年吸烟史，一天一包，从来没戒过，这个病史，比所有化验指标都重要。”

这话一出，

管床的小李脸有点红，他汇报病史的时候提了吸烟史，但自己分析的时候完全没往这上面深想。

“再回头看CT。”陆仁目光落在幕布上，“双肺的磨玻璃影，不是特发性肺纤维化那种胸膜下、基底段为主的分布，是沿着支气管血管束走行的，中下肺更重，仔细看上叶的区域，其实还有很淡的小叶中心结节，只是磨玻璃影太明显，给盖住了。”

兰翔猛地转头看向幕布，盯着上肺的区域看了几秒钟。

他之前只重点看中下肺的病灶，还真没注意到上叶这么淡的结节影。

“再加上血常规里嗜酸细胞8.2%，轻度升高。”陆仁继续说，“结合吸烟史、CT表现、嗜酸细胞高，抗生素治疗无效，我更倾向是吸烟相关的间质性肺疾病，具体来说，呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病，也就是RB-ILD的可能性最大。当然，脱屑性间质性肺炎也在鉴别里，这两个病本质上是一个谱系，都和吸烟直接相关，表现也有重叠。”

示教室里安静了几秒。

兰翔皱着眉，缓缓道：“你说说看，这和慢性嗜酸细胞性肺炎怎么鉴别？”

“慢性嗜酸细胞性肺炎的嗜酸细胞一般更高，大多超过15%，严重的能到百分之二三十。”陆仁立刻接话，“CT上的典型表现是胸膜下的实变影，沿外周分布，叫肺水肿反转征，和这个沿支气管血管束的磨玻璃影不一样，而且那个病多数和哮喘相关，患者没有哮喘病史，也没有过敏史，所以可能性不大。”

“那和隐源性机化性肺炎呢？”兰翔又问。

“隐源性机化性肺炎的病灶更实，多是斑片实变影，游走性的多见，磨玻璃影相对少，而且嗜酸细胞一般不高，或者只是轻微高一点。”陆仁说，“当然，最终确诊都得靠病理，但从临床影像来看，RB-ILD的可能性最大。”

兰翔没再问。

他靠回椅背上，又仔细看了半分钟CT，缓缓点了点头。

整个示教室的人都看呆了。

前排的几个副主任医师对视了一眼，都从对方眼里看到了惊讶。

这哪里是一个本科实习生的水平？

别说实习生，就是科里工作三五年的住院医师，也未必能把鉴别诊断捋得这么清楚。

还能精准抓到CT上这么细微的征象！

年轻医生们更是一脸佩服。

刚才等着看笑话的那个男生，嘴巴张得老大，半天合不上。

旁边的女实习生眼睛亮晶晶的，小声跟旁边的人说：“我的天，真不是节目效果啊，他是真的懂啊。”

“我就说嘛，电梯里盲穿心包那事，怎么可能是演的。”有人接话，“你看主任问的问题，他张口就答，连磕巴都不打，这得脑子里装多少东西。”

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